網路電子病歷上報該哪個科室負責

1. 什麼是電子病歷電子病理有哪些比較好

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基於一個特定系統的電子化病人記錄， 該系統提供用戶訪問完整准確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。
病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。
電子病歷是隨著醫院計算機管理網路化、信息存儲介質--光碟和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網路技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
究竟什麼是電子病歷，學術界至今仍缺乏統一的認識。根據目前的研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：
1、醫生、患者或其它獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、准確、及時獲得它們，並可得到准確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、准確、全面的相關知識。
2、電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態需要調整時，做出及時、准確的提示，並給出最優方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。引入電子病歷概念後，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統病歷，它與電子病歷的主要差別如下：
1、傳統病歷是被動的、靜態的、孤立的，電子病歷是主動的、動態的、關聯的傳統病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關聯相關知識。紙病歷放在那裡，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯系，病歷內容與患者的實際狀態完全脫節，病歷內容與其相關知識沒有連接， 病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在於其儲存的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯系， 變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示相關醫生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統，可以記載患者的全部相關生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統時已經被加工整理，當某位患者完成一次透析治療後，系統會根據儀器的即刻檢測和醫生輸入的新檢查結果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用葯，用葯的計量等。醫生參考系統提供的方案給出自己的方案後，電子病歷系統會根據其存儲的知識進行判斷，如果發現有矛盾或不符合一般規律或違反特殊原則之處則提醒醫生。醫生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫生堅持自己的方案，予以實施，並最終證明方案有效，則電子病歷系統將學習這一方案，並作為先例保存。由此例可見傳統病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。
2、傳統病歷無法保證數據完整，電子病歷則可保證完整、准確、及時獲得信息資料。
傳統病歷的這種缺陷源自諸多方面。
首先，檢查、治療、監護等技術的發展，甚至於包括管理技術的發展都在否定傳統病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關資料最後都應集中到病案中進行統一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、塗片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術監護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫囑和病程日誌外甚至什麼具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業部門或被丟棄。
另一方面，由於傳統病歷紙介質條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統投入使用後，醫囑等信息被存入計算機，盡管仍有列印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。
其次，交通的發達，使人們的地域觀念減弱。醫療體制改革，使患者可以選擇多家醫院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫院看病，也可能在深圳、西安的醫院看病。採用紙病歷，任何一家醫院想全面得到其它醫院關於某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限於形式，不同醫院的檢查結果、習慣用語、質控標准等，其它醫院的醫生基本上無從獲知。
電子病歷可以全面管理各種信息資料。
可以集中管理，也可以分散管理並在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫生可以即刻看到其影象，主管醫生則可以通過電子病歷系統在病房同時觀看，但此時由於放射科醫生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出後，相關資料通過計算機網路自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫生能體會的只是內容的不同，具體資料位於何處，不需要也不必關心。不同醫院的電子病歷可以通過網路和必要的協議、標准在醫院間完成數據傳輸交換，醫生則可得到全面的資料，同樣是不必關心病歷的保存位置。
3、傳統病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關聯
所謂釋義，就是解釋含義。對於病案，釋義包括兩方面內容：
一是不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其准確含義。例如一家醫院的病案在另一家醫院中被閱讀時就需要做必要的釋義。患者或保險公司人員等非醫療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。
二是對於由於專業、資力或新進展造成的生疏術語或新概念或新的檢查、治療項目、新葯等，需要解釋說明理論根據、含義、正常值、適應症等等。釋義功能需要藉助人工智慧技術，特別是知識工程。知識關聯對於醫學實習生、進修醫及低年資醫生具有重要意義。知識關聯也利於解決由於專科細化造成的病歷閱讀困難，利於低級別醫院的醫生共享應用高級別醫院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。
4、傳統病歷不能保證及時獲取、不能共享
除了前述由於病案屬於不同醫院而造成的取用不便外，同一家醫院內部也會由於病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。採用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫院獲取。如果接入無線網，則醫生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。
以上介紹了理想電子病歷與傳統紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現實存在的電子病歷，由於種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現實概念是一個發展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現實版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫學研究所(IOM)1991年提出，原文如下：
"……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."
其譯文大致為：
電子病歷存在於一個特殊系統中, 藉助這個系統，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、 准確的資料; 提示和警示醫療人員; 各種醫療決策支持系統; 連接醫療知識源；其它幫助.
這個定義提到一個概念叫電子病歷系統。
傳統病歷需要醫護人員藉助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。
電子病歷需要藉助計算機設備轉變成可與人交互的信息形式，結合數據採集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統來完成的，這個系統就是電子病歷系統。電子病歷系統是電子病歷依附存在的一種計算機系統，電子病歷是電子病歷系統的功能形式或功能統稱。由於比起"系統"概念，醫護人員更關心病歷的內容，而且願意具體化、形象化， 所以通常模糊使用電子病歷系統概念， 不管是"系統"還是電子病歷本身，都籠統稱為電子病歷。
在電子病歷的有關文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMR Virtual Medical Record)。這個詞有助於理解電子病歷。
所謂虛擬病歷是指計算機系統中管理了足夠數量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現紙病歷的全部內容，但其數據保存方式不囿於傳統病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調的是計算機化管理的病歷數據對傳統病歷從形式到內容的再現能力。對電子病歷而言，做到再現傳統病歷的內容和形式是完全可以的，但電子病歷並不拘泥於再現，也不追求再現，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。
應用現狀:20多年來，歐、美一些大醫院開始建立醫院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作， 印第安那大學醫學分校利用EMR預測癌症早期病人的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用於孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。香港醫院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫療過程，包括醫生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區已經成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究， 組織醫療單位實施和普及。
經過近20年的發展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統，以大連匯源電子系統工程有限公司的匯源醫院管理信息系統為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛生部監制的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網路直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網，使醫療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發展而深入
與HIS的關系: 1、電子病歷依附於HIS。電子病歷系統不是一個獨立於HIS的新系統，因為病人信息來源於HIS中的各個業務子系統中。比如：病案首頁來源於住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個業務系統在完成自身的功能、管理自身業務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統。可以說，電子病歷滲透於HIS中。
2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的 HIS 的每個子系統來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗餘、有遺漏，它們往往沒有按照一個統一的原則進行設計和管理。 在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。
電子病歷是隨著醫院計算機管理網路化、信息存儲介質--光碟和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網路技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
優勢優點:1、傳送速度快。醫務人員通過計算機網路可以遠程存取病人病歷，在幾分鍾甚至幾秒鍾內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出並顯示在醫師的面前。
2、共享性好。現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而採用電子病歷後，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網路或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。
3、存貯容量大。由於計算機存貯技術尤其是光碟技術的進步，電子病歷系統資料庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
4、使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、准確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。
5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成後，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。 目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬體投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。
主要功能:1、結構化存儲
2、病歷模板庫
3、必填項檢查
4、支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能
6、支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡
7、時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.
8、支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術
9、表格處理能力(可以方便的製作表格病歷)，支持表格嵌套、合並單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整
10、支持輸入數值合法性檢
以電子病歷為核心的臨床信息系統:電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。
③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。
④醫師為病人所做的各種治療記錄。
⑤對病人的護理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、葯敏等等，此時醫師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查後，經治醫師能夠立刻得到檢查結果，並作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網路系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。
國外於1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本於一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時存取信息，使醫務人員能從一台普通的桌面微機系統上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：
①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；
②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；
③手術期間錄制的錄像片等；
④有關醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。
多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫院信息系統。

其中,中國電子病歷做的好的有北京華信慧典的"病歷寶典'電子病歷系統,該公司的系統在全國各大中小醫院都有合作,也為醫院的工作人員稱道!

2. 電子病歷管理系統的主要功能有哪些

電子病歷（EMR）是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，用以取代手寫紙張病歷。病歷電子化是醫院病歷現代化管理的趨勢，對醫療行業的發展很有意義。有的醫療軟體就是以電子病歷為中心研發設計的，例如英國TPP公司的易統軟體就是以電子病歷為中心架構的。易統軟體的電子病歷有助於提高病歷書寫質量和效率，提升病案管理效率。同時使用易統軟體記錄的電子病歷在醫學統計、病情跟蹤、疾病監控等方面也很有優勢。
易統軟體還支持海量數據存儲，系統的整體效能非常穩定，調閱病歷、保存病歷反應時間很快。
易統軟體安全性做的也蠻好的，TPP的系統架構會定期接受測試，確保系統的安全。TPP的災後數據恢復系統可以保證系統中的患者數據都不會丟失。

3. 有誰知道想改醫院電子病歷找哪個部門的人可以改啊

直接找你想該什麼病的病科主治醫師，這要看你能不能收買對方了。可以的話，直接把病歷交給對方就OK 啦。

4. 電子病歷管理辦法即將正式實施嗎

據報道，為保證醫患雙方合法權益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規范（試行）》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關規定進行。

希望規范的出台可以有助於患者就醫和治療！

5. 梁平縣人民醫院的信息科是做什麼的

醫院的信息科，一般是負責醫院的電子病歷、病案；辦公自動化、信息系統；住院信息的電子管理；葯品信息的電子管理；財務信息的電子管理等

6. 醫院用的電子病歷系統，有幾個病人出院了，病歷沒完成但是病歷消失了，可以恢復過來嗎

要找你們系統維護人員（或者資料庫管理員，如果沒有那就找信息科負責系統維護的），在資料庫中檢查數據是否存在然後看看能不能修復。

7. 公安局做信息採集是哪個科室負責

戶籍科。
信息採集是指為出版的生產在信息資源方面做准備的工作，包括對信息的收集和處理。它是選題策劃的直接基礎和重要依據。信息採集工作最後一個步驟的延伸，成選題策劃的開端。
網路信息採集：網路信息採集是將非結構化的信息從大量的網頁中抽取出來保存到結構化的資料庫中的過程。
信息採集系統：信息採集系統以網路信息挖掘引擎為基礎構建而成,它可以在最短的時間內,幫您把最新的信息從不同的Internet站點上採集下來,並在進行分類和統一格式後,第一時間之內把信息及時發布到自己的站點上去。
從而提高信息及時性和節省或減少工作量。

8. 電子病歷有沒有被修改誰來監督

摘要 找衛健委，衛健委專門有個鑒定委員會負責病歷方面事宜。

9. 互聯網+監管市場監管牽頭部門是哪個科室

國家網信部門。
負責統籌協調網路安全工作和相關監督管理工作，國務院電信主管部門、公安部門和其他有關機關依法在各自職責范圍內負責網路安全保護和監督管理工作。
總的來說，網路監管分為：網路營運監管、網路內容監管、網路版權監管、網路經營監管、網路安全監管、網路經營許可監管等。如需了解更多，可以來找法網咨詢相關專業律師。

10. 病歷管理規定

病歷的管理規定你們知道嗎?下面是我為你整理的病歷管理規定，希望對你有用!

病歷管理規定

一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權製作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近親屬或其代理人;

三是有合法資質的保險機構。

復印復制僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限完成書寫之後。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。

八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

電子病歷管理規定

第一章 總則

第一條 為促進本院電子病歷的應用與完善，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生部《電子病歷基本規范(試行)》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規，結合我院實際情況制定本管理辦法。

第二條 本實施細則適用於萊蕪市榮軍醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實現傳統紙質病歷的全部功能。

電子病歷系統是基於網路應用的臨床信息系統。使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，不屬於本實施細則所稱的電子病歷。

第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、准確、及時、完整、規范的原則。

第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述准

確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定並自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當採用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鍾。記錄格式為“年—月—日-時間”。

第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄採用系統設臵的格式、版本、字體等。

入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨列印，病程記錄必須連續書寫。

電子病歷要求只能單面列印，列印後發現列印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂後重新列印，禁止直接對電子列印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與列印文本的一致。

患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時列印;轉院、科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時列印各類醫療文書。

第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》及省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》執行，使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質量監控、系統維護等。

第十條 。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作並予確認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病歷應採用手寫簽名以確保其法律有效性，醫囑簽名採用每頁頁腳用手寫簽名(醫生、護士)，每頁只顯示一名相同醫護人員的簽名。

第十一條 電子病歷系統應按下列原則設臵醫務人員審查、修改的許可權：

(一)許可權劃分原則：

1.住院醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。

2.主治醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作。

3.科主任、副主任醫師可執行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作。

4.醫務科、病案管理科可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。

(二)醫務人員許可權設定：

1.醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2.電子住院病歷系統設立三級許可權，住院醫師級、主治醫師、主任醫師(包括主任醫師、科主任、副主任醫師)，許可權逐級降低。相應級別的許可權僅限於修改本人生成的病歷及同一科室低於自己級別的病歷。

3.新獲得本院處方權醫師由醫務處負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息中心，由信息中心進行許可權維護。

4.本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事處將人員名單報醫務處，醫務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱許可權的調整。

5.科室發現醫師許可權與實際情況不符由本人提出書面申請，經科主任簽名、醫務處審核後報信息中心進行許可權的調整。

6.調離本院、取消或暫停處方權的人員由人事處、醫務處出具書面通知報信息中心，信息中心及時取消許可權或調整相應許可權。

(三)護理人員許可權設定：

取得護士執業證書的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作;護理、病案管理部門可執行護理電子病歷管理、瀏覽、質量監控等操作。

第十二條 電子病歷系統應按下列原則設臵時間限定：按照衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》所規定的時限設定。

(一)電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成並維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的准確性。

(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

(三)首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成;日常病程記錄按規定時間完成;搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。

(四)出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成;死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。

第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格，試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在我院合法執業的醫務人員審閱、修改並予手寫簽名確認。

第十四條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息資料庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標識號碼並確保與患者的歷次醫療記錄相對應。

第十五條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十六條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度

與標准。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十七條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、床位使用率、合理用葯監控、葯物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 電子病歷質量控制

第十八條 醫院實行院級、科室、書寫者三級質量控制體系，實行病歷質量網路實時監控，發現問題及時反饋、及時解決，持續改進。

醫務科應根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》和《關於調整精神病專科病歷書寫相關規定的通知》設定對電子病歷的質量監控要點。

第十九條 正式實施電子病歷前，信息中心應對各級各類醫務人員進行培訓，經考核合格後方可授權書寫、使用電子病歷。

第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應按照省衛生廳《山東省病歷書寫規范實施細則》的要求設計使用。超出《病歷書寫規范》的表格式病歷模板應報有關部門審核後方可實施。

第二十一條 醫務人員應在規定時間內完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重症患者未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

第二十二條 醫務人員修改電子病歷時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應符合下列要求：

(一)醫務人員登錄電子病歷系統修改電子病歷前，必須確認身份標識;

(二)醫務人員應按照開放許可權修改電子病歷，並由修改者進行電子簽名後方可生效;

(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，並保留原電子病歷版式和內容，保存歷次修改痕跡、標記准確的修改時間和修改人信息。

第四章 電子病歷的管理

第二十三條 建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。

第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第二十五條 電子病歷系統應當保證並滿足醫務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第二十六條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(超聲、放射等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。

第二十八條 住院電子病歷於患者出院時，經上級醫師審核確認後歸檔，歸檔後由病案室統一管理。

第二十九條 歸檔後的電子病歷採用列印紙質版本保存，列印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等，並確保列印出的紙質病歷符合長期保存的要求。

第三十條 住院電子病歷應在患者出院後48小時內封存歸檔。列印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。

第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、列印電子病歷的相應許可權，建立電子病歷使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第三十二條 歸檔住院電子病歷的復印在患者出院後7個工作日起受理，由病案科負責辦理。患者住院期間需復印病歷的，應當由病區指定專門人員負責陪同復印。

第三十三條 受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構;

(四)患者授權委託的保險機構。

第三十四條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(五)申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行;

(六)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第三十五條 公安、司法機關因辦理案(事)件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。

第三十六條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十七條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤後，應當在電子病歷紙質版本第一頁上加蓋證明印章，所有復印病歷側面加蓋騎縫章。

第三十八條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第三十九條 凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。

出院病歷歸檔管理規定

為促進病案管理質量的持續改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫療數據及時統計，更好地發揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，制定本規定，請遵照執行。

一、病歷實行三日歸檔制

1、出院病人的完整紙質病歷必須在病人出院後三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為准。

2、死亡病歷七日內歸檔(必須完成死亡病例討論並填寫有關資料)。

二、病歷歸檔採取收、送結合的方式

1、病案管理員負責按時收取病歷並及時歸檔。

2、病案管理員在收取病歷時若發現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權拒收，由病區完善後當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室，病區在收到報告單的24小時內送達病案室。

4、病歷歸檔過程中，病區與病案室應有書面交接記錄。

三、病案室負責登記、歸檔和管理

1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對並上架入庫。

2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。

3、嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。

四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

1、病歷每遲交一日扣病區100元，由病區主任負責落實並將扣款明細於7個工作日內上報病案室，逾期未報者從病區主任工資中扣除。

2、不合格病歷通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

3、醫務部負責檢查每月出院人數和病歷歸檔數，若發現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。

4、遺失一份病歷處罰相關責任人500元，歸檔病歷由病案室負責落實，運行病歷由病區主任負責落實。如病歷在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。